Billet de signalement

Date de l'événement*

Moment de l'événement*

Heure de l'événement (si possible)

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Lieu de l'événement*

Veuillez, s'il vous plaît, cocher la case correspondante au fait signalé.

Dans une classe, un atelier, un laboratoire

Dans un corridor ou un escalier

Dans une aire commune (ex. cafétéria, agora, casiers, autres)

Dans les toilettes

Dans le stationnement

Sur les lieux du stage

Autre

Autre*

Veuillez, s’il vous plaît, préciser.

Veuillez, s'il vous plaît, cocher la case correspondante au fait signalé.*

Physique

À connotation sexuelle

Verbal

Matériel

Psychologique

Électronique

Autre

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Identité*

Prénom Nom

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Poste (s'il y a lieu)

Courriel*

Programme d'études

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